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紐約州基礎計劃 Plan Esencial 申請表格信息補充

請準確誠實地填寫以下表格。任何不符之處可能會延遲申請流程或導致拒絕申請。

 

所有信息將被保密。要查看我們的隱私政策,安全政策和服務條款,請參考隱私政策頁面。

申請將由紐約州衛生局的授權合作夥伴 NYWPG 處理。

 

*此表格為信息補充表格,請補全第一次申請中填寫為"0"信息

4. 是否需要重新提交电话号码?
5. 是否需要提交I-94号码?
6. 是否需要提交纽约居住地址?
7. 是否需要提交邮寄地址?
8. 是否需要提交雇主信息?
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